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続柄
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介護保険 申請済み 未申請
要支援度 非該当 要支援1 要支援2
要介護度 非該当 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
有効期限 平成 2021222324252627282930313233343536373839年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
施設の資料 資料希望 資料不要
施設の見学 見学希望 希望しない 見学希望日:未選択123456789101112月未選択12345678910111213141516171819202122232425262728293031日